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肝膽管結石的防治
文章來源:聊城市第四人民醫院
日期:2014-04-15
作者:聊城市第四人民醫院宣傳信息處

  1.什么是膽石癥?什么是肝膽管結石?

  膽石癥是膽道系統(包括膽囊與膽管)的任何部位發生結石的疾病。在東方國家,由于食用動物脂肪較少,而植物脂肪又不易吸收,血中膽固醇濃度一般比西方人低,故膽固醇結石較少見,而膽色素結石比西方國家多見,且我國膽石癥大多與感染有關。膽石癥作為膽道系統常見的病癥,近幾年發病率有逐漸增加的趨勢。據調查統計,發病率僅次于急性闌尾炎。

  根據結石所在部位不同膽石癥可分為膽囊結石,肝外膽管結石,肝內膽管結石。肝內膽管及時也稱為肝膽管結石病,在我國較多見,占全部膽石癥20%~30%,在華南、西南、長江流域及東南沿海等廣大區域尤為多見。由于其病變復雜、復發率高且常引起嚴重的并發癥,此病成為我國良性膽道疾病死亡的重要原因。

  2.肝膽管結石的病因是什么?可導致哪些不良后果?

  肝膽管結石病的病因目前還不完全清楚。肝內結石的形成與膽道慢性炎癥、細菌感染、膽道蛔蟲、膽汁淤滯、營養不良等因素有關。膽管內慢性炎癥是導致結石形成的重要因素,膽汁淤滯是結石形成的必要條件。膽流滯緩并有膽道慢性炎癥最易形成肝內膽管結石。

  肝膽管結石病的病程長而復雜,可出現多種嚴重并發癥,故其臨床表現是復雜多樣的,基本說來可以分為3型。(1)靜止型:患者無明顯癥狀或癥狀輕微,僅有上腹隱痛不適,常在體檢時才被發現。(2)梗阻型:表現為間歇性黃疸、肝區和胸腹部持續性疼痛不適、消化功能減退等膽道梗阻癥狀。雙側肝膽管結石伴有肝膽管狹窄時可呈持續性黃疸。(3)膽管炎型:表現為反復發作上腹部陣發性絞痛或持續性脹痛、畏寒、發熱、黃疸;右上腹壓痛、肝區叩擊痛、肝腫大并有觸痛等,嚴重者可伴膿毒癥表現;外周血白細胞和中性粒細胞顯著升高,血清轉氨酶急劇升高,血清膽紅素、堿性磷酸酶、谷氨酰轉肽酶升高。如果僅為左側或右側肝管結石阻塞合并急性肝膽管炎時,可無黃疸或黃疸較輕,血清膽紅素處于正常水平或輕度升高,發作間歇期無癥狀或呈梗阻性表現。

  肝膽管結石可以出現以下嚴重的并發癥。重癥急性膽管炎:即急性梗阻性化膿性膽管炎或膽源性膿毒癥,是肝膽管結石的常見并發癥和主要致死原因。膽源性肝膿腫:是肝內膽管結石繼發急性化膿性膽管炎的后期表現,膿腫發生在病變肝管引流范圍內。膽道出血:由于結石梗阻繼發膽道化膿性感染,受累區域膽管黏膜多發性潰瘍侵蝕伴行肝動脈或門靜脈支可導致膽道大出血;膽源性肝膿腫也可潰入膽道及鄰近的肝內血管分支而發生膽道大出血。膽道出血典型的臨床表現為突然發作的膽絞痛,繼之出現嘔血或便血、黃疸或黃疸加深,呈周期性發作,間歇期為5~14天。肝膽管癌:肝內膽管結石合并肝膽管癌是發生在遷延性膽管炎的基礎上的。病變膽管上皮及管壁腺體的異型增生是膽管癌的癌前病變。患者常有長期反復發作的肝內膽管結石病史及多次膽道手術史,近期內肝膽管梗阻迅速加重,可表現為頻繁發作的重癥膽管炎或膽瘺。膽汁性肝硬化及門靜脈高壓癥:由于膽管結石引起膽管長期梗阻和感染,造成肝實質彌漫性損害和纖維化,導致繼發性膽汁性肝硬化和門靜脈高壓癥。表現為持續性的梗阻性黃疸或頻繁發作的膽管炎,肝脾腫大、食管胃底靜脈曲張,肝功能損害、低蛋白血癥、貧血。

  3.診斷肝膽管結石需要哪些檢查?

  對肝膽管結石的診斷有實用價值的影像技術主要有B超、CT、MR I、ERCP、PTC、術后膽道引流管造影、膽道鏡等。單一的檢查常不能獲得全面的診斷,往往需要一種以上的影像學檢查相互印證才能達到正確診斷的目的。

  由于肝膽管結石病變復雜,在手術前很難做到全面準確的診斷,特別是對結石所引起的繼發性病變的判斷,故常需在手術中依據全面系統的探查,必要時結合術中B超、膽道鏡和膽道造影等檢查而核準術前診斷或重新評估。

  肝膽管結石的術前診斷應以聯合應用B超、CT和/或磁共振檢查為主。B超一般作為首選檢查。它能為臨床診斷提供線索,但不能作為外科手術的全部依據。在決定行外科手術治療前需要作其他影像學檢查。CT可全面顯示肝內膽管結石分布、膽管系統擴張和肝實質的病變,對肝膽管結石具有重要的診斷價值。CT與B超聯合應用,一般能為手術方案的制定提供可靠的依據。磁共振檢查可以多方位顯示肝內膽管樹,可準確判斷肝內結石分布、膽管系統狹窄與擴張的部位和范圍以及肝實質病變。

  4.如何治療肝膽管結石?

  有明顯臨床癥狀的肝膽管結石需要治療。對于癥狀不明顯的靜止型結石是否需要治療,目前的意見尚未統一。鑒于隨病程演進和病變發展,多數病例將出現明顯癥狀且有受累肝管惡變的可能,大多數專家主張對于靜止型結石也多主張積極手術治療或經皮經肝膽道鏡取石治療。

  肝膽管結石的治療主要靠外科手術,原則是去除病灶,取盡結石,矯正狹窄,通暢引流,防治復發。隨著腹腔鏡手術技術的不斷完善和手術器械的逐漸改進,目前膽管切開取石術和部分肝葉切除術均可以通過腹腔鏡手術完成,通過腹壁3-5個0.5-1.0cm的小孔,將手術器械插入腹腔內即可完成手術。因為避免了“大刀口”,對腹壁損傷極小,具有創傷小、恢復快等優點。另外術中B超,膽道造影和膽道鏡的應用,對于采取正確的手術方式起著非常重要的作用。術中B超:能清晰判斷結石在肝內的分布,引導取石,明顯降低殘石率。同時還能顯示出入肝臟的重要血管與病灶的關系,確定病灶范圍,從而引導肝切除。術中膽道造影:對了解膽道系統有無變異、避免發生膽管損傷和防治膽管內結石殘留有重要作用。術中膽道鏡:是當前治療肝膽管結石的重要方法之一,能直視膽管內病理狀況,辨別膽管結石、腫瘤和異物,觀察膽管黏膜病變,對可疑病變可取活體組織或脫落細胞做病理檢查。在鏡下用取石網籃、碎石器械和氣囊導管取石克服了常規器械取石的盲區,可提高取石效率,降低結石殘留率。

  對于術中結石殘留的病例,可在手術后經T管竇道、膽道瘺道或膽管空腸吻合的皮下埋置盲襻進入膽管清除肝膽管內殘余結石。對于復發結石可通過皮下盲襻用膽道鏡取石。經皮肝穿刺進行內鏡取石,也是治療復發結石的有效方法。

  山東省交通醫院肝膽外科,采用腹腔鏡、膽道鏡、十二指腸鏡三鏡聯合個體化微創治療肝膽管結石:腹腔鏡聯合膽道鏡不開刀微創治療肝膽管結石,創傷小、恢復快、結石取凈率達99%以上;對于年老體弱不能耐受手術的肝膽管結石病人,在結石阻塞膽總管時,可經十二指腸鏡取出膽總管的結石緩解癥狀,提高病人的生存質量。
 

  • 對癥檢查,查必要項目,提供規范檢查結果,拒絕虛假結果
  • 對癥施術,做必要治療,采用規范治療手段,拒絕過度治療
  • 對癥開方,用必要藥品,實施規范用藥標準,拒絕盲目用藥
  • 明確定價,做惠民醫療,推行國家規范價格,拒絕高價醫療
  • 崇尚醫德,以卓越服務,執行規范服務流程,拒絕天理漠視
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